Несколько медучреждений Карелии стали первопроходцами проекта «Бережливая поликлиника», основанного на японском опыте. Что из этого вышло?

Федеральный проект «Бережливая поликлиника» внедряется в Карелии: первые медицинские учреждения, как сообщают в Минздраве республики, завершили первый этап перехода на принципы «бережливого производства». Насколько применима японская модель (а все прекрасно знают, что идея позаимствована у соучредителя автомобильного концерна Toyota) к реалиям российского здравоохранения?

Как выяснилось, в петрозаводской городской поликлинике №4, где с мая этого года рационализация стала основой работы, штат сотрудников, наоборот, увеличился. Более того, руководство поликлиники утверждает, что оптимизация и экономия совсем не обязательно подразумевают под собой какие-либо сокращения.

В Японии врач принимает за смену 95 пациентов, при этом у него 26 медсестер. Похожего результата хотят добиться и карельских поликлиниках.

О японских технологиях, очередях и роли секундомера в работе поликлиники рассказали главный врач ГБУЗ «Городская поликлиника №4», депутат Петросовета Ольга Билко и заместитель главврача по медицинской части, руководитель проектной группы Вероника Федулова. Предлагаем фрагменты интервью прозвучавшего в эфире «Радио России-Карелия».

 - Многие до сих пор не знают, что представляет собой «бережливая поликлиника». Что же это такое?

О.Билко: Мы, честно говоря, сами до весны этого года тоже не знали такого понятия. Проект реализуется на федеральном уровне уже год. «Бережливая поликлиника» - это такое ведение хозяйства в поликлинике, которое подразумевает максимальную экономию времени при посещении поликлиники, то есть сокращение времени пребывания в очередях, сокращение времени перемещения по поликлинике (бега с этажа на этаж, розыска каких-то бумажек). При этом повышается удовлетворенность обслуживания пациента в поликлинике. С другой стороны, это экономное ведение хозяйства в поликлинике, чтобы у нас не было излишков, лишних перемещений, чтобы каждый имеющийся у нас ресурс мы использовали максимально эффективно.

- В какой пропорции распределена экономия времени пациентов и работников?

О.Билко: Такой явной «процентовки» нет, но, как мне кажется, в первую очередь, мероприятия направлены на пациента. По моему ощущению, наверное, две трети наших действий направлено на повышение качества и улучшение условий обслуживания пациента и треть - на оптимизацию работы медперсонала в целом.

- Перед реализацией проекта вы знали, над чем надо поработать?

В.Федулова: Все началось со сбора проблем и предложений как от пациентов, посещающих поликлинику, так и от сотрудников. В холле поликлиники для посетителей, а также в кабинетах у сотрудников были размещены опросные листы. Желающие могли вносить свои предложения и озвучивать свои проблемы. Далее был проведен анализ, ранжированы проблемы, и исходя из этого были выбраны основные направления проекта.

- Какие тогда были выявлены проблемы? На что обращали внимание пациенты?

В.Федулова: Пациенты, в основном, обращали внимание на длительное посещение поликлиники в связи с проведением диспансеризации, необходимость посещать ее в течение нескольких раз, неудобное расположение кабинетов при прохождении диспансеризации.

Второе направление, которое мы брали - это выписка лекарственных препаратов через врачебную комиссию. Пациенты столкнулись с проблемой ожидания перед кабинетом врача-терапевта в общей очереди, когда происходит смешение потоков плановых, записанных на прием пациентов и пациентов, посещающих поликлинику в связи с неотложной помощью.

Далее столкнулись с очередью перед кабинетом врачебной комиссии, с зачастую неудобной работой врачебной комиссии. Пациенты были вынуждены посещать поликлинику не один раз, для того чтобы получить льготные лекарственные препараты.

И третье – это длительное пребывание в поликлинике в связи с каким-то острым состоянием. Пациенты проводили в учреждении до 3,5 часов, если им требовалась какая-либо неотложная помощь.

- Как можно предугадать появление пациента, которому требуется неотложная помощь? Случилось что-то с человеком, он попал в поток тех, кто по плану записался к тому же терапевту. С этим ведь теоретически справиться невозможно… 

 В.Федулова: Предугадать действительно невозможно, но можно выделить отдельный кабинет, отдельного сотрудника, который будет целенаправленно работать с этой категорией граждан, что и было сделано.

О.Билко: Это как пожарный, который дежурит и ждет вызовов. С августа также у нас специальный человек ждет пациентов, которые подошли с неотложным состоянием.

- Переключимся на сотрудников больницы. На что жалуется медперсонал и активно ли он участвовал в опросе?

В.Федулова: Участвовал активно. Сотрудники говорили о большом количестве бумаг, которое требовалось к заполнению, большом количестве времени, которое требовалось на то, чтобы эффективно построить свою работу.

- Список первоочередных мероприятий сформирован, необходимо было искать денежные средства на их реализацию? С этим возникали какие-то сложности?

О.Билко: До того, как мы перейдем к средствам, хотела бы сказать, что нам повезло: к нам приезжали и проводили обучение сотрудники «Росатома», откуда, в общем-то, и пошла идея бережливого производства. Бережливое производство изначально используется промышленными гигантами, в автомобильных корпорациях. А идея такова: за одно и то же количество времени производить все большее количество деталей, машин и т.д. В медицине мы не этот принцип применяем, но за одно и то же количество времени стараемся уделять большее количество времени пациенту, а не бумагам, перемещениям, хождениям, поискам и т.д.

- Можно сразу же уточнить: имеется в виду время приема?

О.Билко: Да. Например, выделяется на больного 10 минут. Если из них 8 минут врач пишет какие-то бумаги, может быть, меряет давление (то есть выполняет не те функции, которые вроде бы ему надо, а те функции, которые могла бы выполнить медсестра), то, конечно, больной не удовлетворен. И так мало времени на посещение врача…

- В свое время Министерство здравоохранения РФ специально подчеркивало, что речь идет не о количественном увеличении времени приема (скажем, было 10 минут, а стало 20), а речь идет о той доле времени, которая будет потрачена на пациента. Так?

О.Билко: Мы сейчас пытаемся увеличить долю времени именно на разговор и общение с пациентом. Мы применили принцип, нас обучили методике, позволяющей выделять самые главные проблемы, которые дают большее количество недовольства, нерационального использования времени и т.д. Благодаря специалистам «Росатома», благодаря полученным знаниям, благодаря, в том числе, жалобам, мы выявили наиболее глобальные проблемы. А выявив, уже поняли, сколько нам на это надо ресурсов, подсчитали, сколько надо средств. Конечно, поликлиника начинается с регистратуры, и первое, что было необходимо - это ремонт регистратуры. Там будут применены принципы бережливого производства, поставлена система электронной регуляции очереди. Плюс там должны работать вежливые и доброжелательные сотрудники, должен быть сделан call-центр, куда поступают все вызовы, чтобы регистраторы не отвлекались на звонки.

В общем, мы все посчитали…

- Хватило на все?

О.Билко: Денег никогда не хватает (смеется) Тем не менее, в этом направлении финансированием нам помог Фонд обязательного медицинского страхования, Министерство здравоохранения РК, поступили также благотворительные средства, которые мы сейчас очень рационально и экономно используем, для того чтобы было решено как можно больше задач.

- Вы говорили о диспансеризации: что удалось сделать за несколько месяцев?

В.Федулова: С диспансеризацией, пожалуй, удалось провести самый большой объем работ. Благодаря различным мероприятиям, удалось сократить, прежде всего, время, которое тратят пациент или пациентка. Мы брали для себя самый длительный маршрут  женщины и мужчины 39 лет, которые имеют самый большой объем обследований из всех категорий граждан. Если ранее на диспансеризацию они тратили в районе 238 минут, то теперь для женщин время сокращено до 108 минут, у мужчин занимает чуть более часа (63 минуты).

- Каким образом удалось так значительно уменьшить сроки?

В.Федулова: Во-первых, что касается отделения медицинской профилактики, стала возможной запись в кабинет через Интернет, через регистратуру, по телефону отделения медицинской профилактики. Ранее была возможность получить направление и пройти диспансеризацию только от врача-участкового. Сейчас время на предварительную запись к нему тратить не нужно.

Изменения произошли внутри самого кабинета медицинской профилактики. Был выделен отдельный медицинский регистратор, который работает для пациентов, пришедших вне записи. Два медицинских регистратора работают с предварительно записанными пациентами, третий, как работающий на производстве вне цикла, берет тех, кто обратился без записи. Таким образом, очередь перед кабинетом сокращается в разы.

- А где вы нашли столько сотрудников?

О.Билко: Бережливое производство – это необязательно оптимизация с точки зрения уменьшения-сокращения сотрудников. Если мы видим, что для продуктивного производства необходимо большее количество сотрудников, то мы в некоторых случаях, как в регистратуре, их число даже увеличили, потому что поняли, что тем количеством сотрудников нам качественное обслуживание не обеспечить. То же самое - в отделении медицинской профилактики.

- Что касается времени, как вы его подсчитывали?

О.Билко: В системе бережливого производства есть понятие «картирования». В отличие от хронометража оно предусматривает посекундное отслеживание всех шагов и процесса - когда человек зашел в регистратуру, за сколько секунд он открыл дверь, как быстро дошел до гардероба и т.д.

- Получается, что за пациентом кто-то ходил с секундомером? Дышал в спину?

О.Билко: Да. Мы очень благодарны нашим волонтерам, студентам медицинского института Петрозаводского государственного университета. Они ходили по всей поликлинике, сидели в очередях с нашими пациентами, делали все «от» и «до»...

В.Федулова: ...Считали ступеньки, которые пациенту необходимо преодолеть до врача или до какого-то исследования, потому что это тоже играет роль - с помощью лифта или по лестнице. Все делалось для того, чтобы проложить оптимальный маршрут.

О.Билко: Кстати, о лифте. У нас здание старой постройки, всего два маленьких лифта. Люди, чтобы отвезти анализы на седьмой этаж, тратили до 9 минут. Мы спустили забор анализов на первый этаж, максимально «перевели» забор крови с капиллярной на забор из вены (это общемировые тенденции).

- С диспансеризацией разобрались. Если говорить о работе регистратуры, то до сих пор появляются сообщения о том, что сотрудники ведут себя не совсем корректно. Теперь их в принудительном порядке отправили на переобучение?

В.Федулова: На тренинги с психологом направляли в добровольном порядке. Сотрудники прошли у нас более 4 тренингов, это не конечная цифра, на сентябрь запланирован следующий этап. Были разработаны стандарты, алгоритмы общения медицинского регистратора как при очном обращении пациента в регистратуру, так и по телефону. У каждого сотрудника перед глазами имеется памятка, по которой он должен обращаться.

- Жалоб, связанных с некорректным обращением, стало меньше?

О.Билко: Знаете, сейчас вот задумалась: жалоб не поступало. Но надо отметить, что у нас поменялся и состав в регистратуре. Пришли молодые, образованные люди, настроенные на работу по тем требованиям, которые мы сейчас устанавливаем.

- Коснулось ли бережливое производство терапевтов, первичного звена?

 О.Билко: Процессы, которые мы взяли, - это посещение врача в связи с неотложным состоянием и с выпиской лекарств. Все как раз настроено на то, чтобы высвободить время у терапевта, чтобы больные с неотложным состоянием не стояли в очереди у терапевтов, а сразу шли в кабинет неотложной помощи. Чтобы выписка льготных лекарств тоже занимала меньше времени, чтобы ускорить процесс выписки лекарств, мы сделали электронный журнал у врачебной комиссии.

- Если подробнее остановиться на процессе выписки льготных лекарств. Там тоже подсчитывались секунды?

В.Федулова: Конечно. Было в среднем 157 минут, на настоящий момент время составляет 52 минуты, оно сократилось в 3 раза за счет того, что изменился алгоритм движения амбулаторных карт.

Ранее пациент был вынужден обращаться в регистратуру для получения амбулаторной карты, далее ожидать перед приемом своей очереди. Выписанные рецепты пациент относил в кабинет врачебной комиссии, где ему согласовывали лекарственные препараты. Потом вновь возвращался в регистратуру, чтобы сдать амбулаторную карту и уже с рецептами направиться в аптечный пункт.

Нынче происходит таким образом: предварительно записанный пациент идет на прием к врачу-терапевту, выписываются лекарственные препараты, рецепты вместе с данными осмотра пациенту отдаются на руки. Он с этим пакетом документов направляется в кабинет врачебной комиссии, где данные рецепты регистрируются-согласовываются, и пациенту на руки отдаются только оригиналы рецептов, все остальные бумаги остаются в кабинете врачебной комиссии.

С этим рецептами пациент, вновь минуя регистратуру, идет в аптечный пункт. Все бумаги остаются в кабинете врачебной комиссии и доставляются в регистратуру без участия пациента.

- А как бережливое производство отразилось на медицинских картах?

О.Билко: Наша поликлиника была одной из первых, перешедших на электронную амбулаторную карту, которая ведется почти 12 лет, но поскольку никто не отменял бумажных карт, то ведутся оба вида. Врач печатает в электронном виде, потом все распечатывает и вклеивает в бумажную карту. Сейчас мы стараемся, чтобы пациент как можно меньше времени тратил на поиски своей карты, на ее перемещение внутри поликлиники. Когда будет полностью законодательно завершен переход на электронную амбулаторную карту, то, конечно, многое упростится.

- Если терапевт выполняет и бумажную, и электронную работу, то о какой тогда можно говорить оптимизации? Получается, он выполняет двойную работу?

О.Билко: Распечатывать и вклеивать должен не врач, а медсестра или регистратор. Сейчас мы отрабатываем механизм, чтобы часть работы взяли на себя, в том числе, регистраторы. Наша задача – чтобы врач как можно больше времени тратил на общение с пациентом. Для этого мы разрабатываем стандартную операционную карту участковой медсестры: какую часть работы должна взять на себя медсестра, чтобы в это время у врача было высвобождено время на беседу с пациентом.

- Можно ли сейчас уже подсчитать, как сильно сократились очереди в поликлинике?

 О.Билко: Пока такой статистики нет, тем более что сейчас было лето, а сейчас пойдет наплыв пациентов, поэтому мы посмотрим. Но дело в том, что многое ведь еще зависит от кадрового состояния. Сам проект не решает кадровые вопросы, но в ходе этого проекта, например, возможно высвобождение врачей, если их не хватает, от ненужной работы. Таким образом, либо врач больше времени уделяет пациенту, либо за то же количество времени он может принять большее количество пациентов, как сделано в некоторых других регионах.

Но мы пошли по тому пути, что будем все-таки максимально привлекать врачей, чтобы они больше времени тратили на работу с пациентами. В частности, в этом году к нам пришло 14 новых молодых специалистов. Нам удалось укомплектовать первичную службу (участковые терапевты и педиатры) практически где-то на 90 процентов.

- К вам пришли по договору?

О.Билко: Да. Теперь, чтобы привлечь к себе специалистов, мы работаем с ними с 5-6 курса, платим стипендии студентам, потом они приходят к нам, отрабатывают. Мы частично оплачиваем аренду жилья молодым специалистам.

- Если мы говорим о том, что увеличивается время приема пациентов, не могу не вспомнить пример других регионов, которые первыми вводили у себя «бережливые» поликлиники. Появилось недовольство тем, что нагрузка на врачей повысилась на фоне кадрового дефицита. В вашей поликлинике нагрузка повысилась?

О.Билко: Мы пока это еще не подсчитывали, пока у меня есть интуитивные и субъективные ощущения. С учетом того, что у нас все-таки увеличилось количество врачей, то и нагрузка не увеличилась. Опять же говорю: можно идти по интенсивному и экстенсивному пути, и наша поликлиника пошла не по пути интенсификации. Надеемся, что этого не будет, хотя вы знаете, что в Японии врач принимает за смену 95 пациентов, при этом у него 26 медсестер, помощников. Поэтому такие варианты развития событий возможны…

Мы еще не рассказали про систему 5S, о том, что должно быть все стандартизировано в кабинетах…

- А что это за система?

В.Федулова: Это то, что придумали японцы: в основе стандартизация, систематизация, содержание в чистоте, все, что начинается на букву «С». Суть метода – организовать свое рабочее пространство таким образом, чтобы все было в минимальном запасе, чтобы не создавать груды тех же бланков, чтобы все было удобно расположено, легко можно было найти на протяжении 30 секунд. Чтобы любой сотрудник, вновь попавший в этот кабинет, мог легко сориентироваться: где и какие документы найти <…> В начале проекта, когда мы только стали знакомиться с этой системой, то пришли в ужас от того, что творится в кабинетах врачей-терапевтов и участковых. Излишки бланков, каких-то пробирок, изделий медицинского назначения. Полный бардак.

О.Билко: Ну не совсем так (смеется). Наверное, наша российская запасливость.

- Было проведено собрание с врачами?

В.Федулова: Даже не собрание. Предварительно, естественно, мы познакомили с тем, что представляет собой сама система. А далее выходили на рабочее место каждого сотрудника и вместе выясняли, какое расположение предметов будет ему удобно, чтобы не было дискомфорта во время работы. То есть мы работали в тандеме.

О.Билко: Пока не все кабинеты у нас «переустроены», там закуплена отдельная мебель, все сделано, чтобы все было удобно для врача и пациента. Но это точки роста, которые далее распространяться на остальных.

- Те самые 30 секунд на поиски бумаг дают такой значительный результат?

В.Федулова: Да, одно дело найти какую-то бумагу и потратить свыше 30 секунд, перемещаться по кабинету, когда нерационально расставлена мебель, для того чтобы обработать руки и посмотреть пациента… Из этих долей минуты складывается то время, которое можно было бы уделить пациенту. Плюс перебалансировка между врачом-терапевтом и участковой медсестрой той нагрузки, которую они выполняют, - из этого и складывается то полезное время общения между врачом и пациентом.

- Вам потребуется больше медсестер или больше терапевтов?

О.Билко: По идее, если каждому терапевту теоретически поставить две, а то и три медсестры, то врач мог бы, наверное, больше принять пациентов. Возможно, все идет к этому, как на Западе. Но сейчас, если будет достаточное количество врачей, если все будет грамотно выстроено, то врачи с медсестрами смогут работать в таком варианте, в тандеме.

- Будут ли принципы бережливости распространяться на узких специалистов?

О.Билко: Конечно, обязательно. Далее мы хотим посмотреть очереди, которые образуются у специалистов хирургического профиля. Может, там надо что-то добавить, где-то правильно перераспределить ресурсы, чтобы не было проблем с ожиданием в очередях у хирургов, ЛОРов, окулистов, травматологов и т.д. Думаю, что в следующем году мы будем работать с этим.

Хотела бы добавить, что «бережливая поликлиника» - это не значит «жадная поликлиника». Мы слышали такое мнение: мол, вы хотите на нас сэкономить. Ни в коем разе! Мы хотим сократить затраты, чтобы больше ресурсов направить именно на пациентов.