Сколько стоит лечение рака в Карелии и почему больницам не хватает средств на подготовку врачей?

Население республики, а порой и сами врачи, не всегда четко представляют себе организацию работы онкологической службы Карелии. Отсюда – регулярное появление критических публикаций в местных СМИ. Однако главный внештатный онколог Министерства здравоохранения РК и заместитель главного врача по медицинской части Республиканского онкологического диспансера Ольга Лазаревич уверена, что работа организована на должном уровне, хотя и опасается грядущего секвестра расходов на здравоохранение региона. Об этом она подробно рассказала в интервью на «Радио России – Карелия». Публикуем выдержки из этой беседы.

- Какой-то итог 2016 года ведь, наверное, Вами уже подведен? Может, отслеживается какая-то динамика по онкозаболеваемости у нас в республике?

- Первое, о чем я хочу сказать, что основная причина смертности населения, как во всем мире, так и в РФ, так и в РК, это все-таки не онкология, а сердечно-сосудистые заболевания. Онкологические заболевания стоят на втором месте по причине смертности.

Чтобы была понятна динамика: на конец 2014 года расчетный показатель на 100 тысяч населения составлял 244, на конец 2015 года – 239, на конец 2016 - 234. То есть динамика снижения смертности от онкологических причин положительная.

- С чем Вы это связываете?

- Вы знаете, эта цифра очень неоднозначна, и она абсолютно не коррелирует с высоким уровнем заболеваемости онкопатологией. Но высокий уровень заболеваемости — это не строго негативный критерий, этот показатель может говорить о том, что высок уровень онкологической настороженности у врачей, высок уровень выявляемости, хорошая диагностическая база.

Давайте сопоставим цифры. Карелия на конец 2016 года занимает 4-е место среди регионов СЗФО по онкологической заболеваемости, при том, что количество населения в республике Карелия невысоко, всего лишь 600 с небольшим тысяч. Например, соседний регион с населением свыше миллиона, Ленинградская область, там заболеваемость в разы ниже. Как так может быть? Я расцениваю высокий показатель заболеваемости не как негативный показатель, а как показатель, где высокий уровень настороженности и высокий уровень диагностики.

Так вот если при высоком уровне заболеваемости, которая не снижается, а немножко даже подрастает (в целом за год мы выявляем порядка 2600 новых случаев всевозможных онкопатологий, это и злокачественные образования кожи, рак молочной железы, опухоли желудочно-кишечного тракта). При неизменном уровне заболеваемости достигнуть снижения смертности — на самом деле это стоит очень больших затрат.

Что же к этому привело? Первое — это крупномасштабная модернизация материально-технической базы. За последние 5-6 лет мы получили настолько современное и дорогостоящее оборудование (и диагностическое оборудование, и оборудование, направленное на лечение, которого мы не имели, наверное, с момента создания онкодиспансера, а это 1965 год). Это оборудование ничем не отличается от того, что стоит в крупных федеральных центрах Москвы и Санкт-Петербурга.

- А откуда на это нашлись деньги?

- Это федеральное финансирование, федеральная программа модернизации онкологической службы, и именно в рамках данной программы данное оборудование закупалось.

- Было предусмотрено какое-то софинансирование со стороны республики?

- Нет. Единственное, что можно расценивать как софинансирование, - это, наверное, подготовка помещений, проводимые ремонты для того чтобы, допустим, установить компьютерный томограф или современное радиотерапевтическое оборудование.

<…>В рамках той же самой модернизации удалось практически все городские поликлиники и, естественно, онкодиспансер, оснастить маммографами. Помимо городов, практически в каждом крупном районном центре, центральной районной больнице также установлены маммографы. Есть даже цифровые маммографы в межрайонной больнице №1 в Костомукше и в межрайонной больнице №2 в Сортавале.

Но маммографический скрининг - это массовое проверочное обследование здоровой популяции женщин, то есть практически всех женщин определенной возрастной категории. Для того чтобы проводить такие массовые проверочные обследования, должна пройти определенная подготовительная работа. К массовому обследованию должны быть готовы поликлиники, должны быть готовы врачи, должны быть готовы территориальные фонды ОМС, чтобы оплачивать эти исследования. И должны быть готовы специалисты, к которым пойдут пациентки с выявленными изменениями при маммографии.

- В целом как Вы оцениваете такую готовность?

- Материальная готовность у нас практически стопроцентная, что касается обучения специалистов, оно тоже было проведено, даже в 2015 году усилиями Медицинского института и кафедры лучевой диагностики, проводился даже специальный отдельный цикл обучения врачей-рентгенологов. По мере своих сил и возможностей я также в СМИ провожу просветительскую работу <…>

- Я могу ошибаться, но лекарства  — штука дорогая. Бюджет дает лекарства такому больному или он часто должен сам идти в аптеку, приобретать что-то?..

- Нет, в нашем случае практически никогда мы не отправляем пациента в аптеку. Во-первых, это не имеет никакого смысла, потому что онкологических препаратов там априори нет. Наши препараты для аптек нерентабельны. Если в Москве или Санкт-Петербурге такая практика практически является нормой, то в Карелии абсолютно нет.

Теперь поясню, откуда же берутся эти лекарства и такая ли это проблема? Чтобы вы понимали, в год на закупку лекарственных препаратов и изделия медицинского назначения онкодиспансер тратит 200 миллионов рублей. Это огромная сумма. Мы закупаем те препараты, которые не могут себе позволить, например, федеральные центры, на сегодняшний день они живут не так красиво, как им бы хотелось.

Мы же сейчас в более выгодной ситуации, потому что волею судеб, скажем так, или волею руководителя перешли на другую систему оплату. Это система оплаты по законченному случаю в рамках клинико-статистических групп. Она оказалась для нас светом в конце тоннеля. Мы стали получать адекватное финансирование от территориального Фонда ОМС, а тот, в свою очередь, - от федерального Фонда ОМС -  по тем тарифам, которые позволяют нам закупать современные дорогостоящие препараты.

- То есть, пациент получает препарат бесплатно?

- Абсолютно. Правда, в этой системе есть минусы. Например, мы получаем адекватный финансовый возврат, когда лечим в круглосуточном стационаре или в дневном стационаре, когда пациент получает инъекционные или инфузионные препараты. А большинство дорогостоящих препаратов создано и синтезировано в таблетках. Приведу пример: у пациента диссеминированная меланома кожи, мы даем ему препарат вемурафениб (торговое наименование «зелбораф»). Так вот семидневный прием препарата в таблеточках, 4 утром 4 вечером, стоит 100 тысяч рублей. Эти таблеточки пациент пьет непрерывно с положительным хорошим эффектом. Но мы не можем закончить этот случай, потому что он таблеточки эти пьет на амбулаторном этапе дома, под присмотром первичного онколога. Он приезжает сюда, получает препарат, выполняет компьютерную томографию, допустим, чтобы констатировать положительный эффект лечения. Но стоимость! У нас есть пациенты, которые принимают около года или свыше года непрерывно, и мы их обеспечиваем бесплатно. При этом финансового возврата мы не получаем, потому что не можем закончить этот случай. Пациент лечится, у него все хорошо...

- Но он же не будет вам потом отдавать деньги?

- Об этом даже речи не идет. Тут вопрос минуса системы оплаты: таблетированные препараты, к сожалению, выпадают. Получается, что мы закупили, допустим, через аукцион, с небольшим понижением цены или еще как-то, отдали препарат. И все.

- Кстати о рецептах, есть люди, которые жалуются на сложности в получении рецептов на лекарства у терапевта...

- Если вы вспомнили о терапевте, значит, скорее всего, речь идет о противоболевой терапии. Я хочу сказать, что в том самом федеральном приказе, о котором я упоминала, четко написано: функцией выписки наркотических и сильнодействующих лекарственных препаратов наделен онколог первичного онкологического кабинета, то есть в поликлинике. Ведь федеральный приказ пишут умные люди, которые анализируют абсолютно все, это не наше местное изобретение. Почему они решили наделить таким правом именно первичного онколога? Почему именно поликлинику? Давайте рассуждать. Куда пациент обращается сразу, когда возникла проблема?

- К терапевту...

- Правильно, терапевт спросит, есть ли у нас жалобы. Если у нас есть боль, мы о ней скажем? Конечно. А кто мешает терапевту отреагировать на эту боль, назначив лечение? Никто. Поэтому вот она - доступность. Какая разница, есть ли у человека онкологический диагноз или нет. У него есть боль, и ее нужно научиться правильно лечить.

Для этого в течение 2015-2016 годов проводилась масса мероприятий - «Школа боли», конференции с приезжающими и местными лекторами, где первичное звено (терапевтов, первичных врачей-онкологов) обучали, как лечить боль, как ее классифицировать, чтобы человек не испытывал дискомфорта.

Зачем человеку в онкодиспансере выписывать наркотики? Наша задача лечить, выполнять сложные операции,  излечивая от онкологии, облучать пациентов, проводить химиотерапевтическое лечение. То есть, у нас совершенно другие задачи. Боль — это удел первичного звена и так называемых паллиативных отделений или паллиативных коек, которые на сегодняшний день есть в каждом отделении.

И еще я бы разграничила два понятия. Есть острая боль, связанная с какой-то медицинской манипуляцией, с послеоперационным периодом, мы с ней справляемся. А есть хроническая боль, которая, например, возникла дома у человека и он обратился в поликлинику. Вот там надо уметь ее лечить и правильно назначать препараты, а не ехать в онкодиспансер за рецептом. Это смешно.

- Вы уже упомянули о том, что у вас не хватает онкологов в учреждении. Судя по сводной росписи расходов бюджета на ближайшую трехлетку, картина для здравоохранения, мягко говоря, удручающая. Финансирование Министерства здравоохранения будет сокращено на миллиард с лишним рублей. Это скажется каким-то образом на онкологической службе?

- Думаю, что любой секвестр финансирования, то есть уменьшение, скажется не самым лучшим образом, и на онкологии в том числе. Но что касается кадрового дефицита, то непосредственно в онкодиспансере его либо нет вообще, либо он минимален.

А вот что касается первичных онкологических кабинетов и первичной сети, этот дефицит уже колоссален. Это касается тех же самых участковых терапевтов. Ведь понимаете: для того чтобы «проучить» желающего, который говорит, что готов получить сертификат онколога и заняться этой работой, главному врачу поликлиники надо минимум 200 тысяч рублей (и это еще цифра прошлого года).

Еще дело в том, что мы вступили в новую систему образования - систему аккредитации с 2017 года. И если до 2016 года включительно сертификат онколога можно было получить через одногодичную интернатуру, то с 2017 года - через двухгодичную клиническую ординатуру. Во-первых, вырастет стоимость. И кто на два года отправит за сертификатом онколога? Кто сможет себе позволить такую роскошь?